Ovarium

Tumor ganas (kanker) ovarium

a.   Pengertian

·         Ovarium adalah organ reproduksi wanita yang bentuknya menyerupai kacang dan tersimpan di dalam rongga pert sebelah bawah.

·         Tumor ganas ovarium adalah kanker yang menyerang ovarium

b.  Epidemologi

Kanker ovarium jarang ditemukan pada usia dibawah 40 tahun. Angka kejadianmeningkat dengan makin tua, yaitu 15-16 per 100.000 pada usia 40-44 tahun, dan paling tinggiyaitu 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun dan48% penderita berusia diatas 65 tahun. Belum ada metode skrining yang efektif untuk kanker ovarium, sehingga 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut.

c.    Etiologi

Ada beberapa teori tentang etiologi kanker ovarium yaitu:

·         Hipotesis Incessant Ovulation

Teori ini pertama kali diperkenalkan olehFathalla pada tahun 1972, yangmenyatakan bahwa pada saat terjadi ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel ovarium.Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu dankacau sehingga dapat menimbulkan transformasi menjadi sel-sel tumor.

·   Hipotesis gonadotropin

Teori ini didasarkan pada pengetahuan dari percobaan binatang dan data epidemiologi. Hormon hipofisis diperlukan untuk perkembangan tumor ovarium pada beberapa percobaan pada rodentia. Pada percobaan ini ditemukan bahwa jika kadar hormon estrogen rendah di sirkulasi perifer, kadar hormon gonadotrofin juga menigkat.Peningkatan kadar hormon gonadotrofin ini ternyata berhubungan dengan makin bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut.Kelenjar ovarium yang telah terpapar pada zat karsinogenik dimetilbenzatrene (DMBA) akan menjadi tumor ovarium jika ditransplantasikan pada tikus yang telah diooforektomi, tetapi tidak menjadi tumor jika tikus tersebut telah di hipofisektomi.Berkurangnya resiko kanker ovarium pada wanita multipara dan wanita pemakai pil kontrasepsi dapat diterangkan dengan rendahnya kadar gonadotrofin.

·   Hipotesis Androgen

Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Rish pada tahun 1998 yang mengatakan bahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Teori ini didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitelovarium selalu terpapar pada androgenic steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidroepiandrosteron, dan testosterone. Dalam percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel.

·   Hipotesis progesteronBerbeda dengan efek peningkatan resiko kanker ovarium oleh androgen, progesteron ternyata mempunyai peranan protektif terhadap terjadinya kanker ovarium. Epitel normal ovarium mengandung reseptor progesteron. Pemberian pil yang mengandung estrogen saja pada wanita pasca menopauseakan meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian kombinasidengan pemberian progesteron akan menurunkan resikonya. Kehamilan, dimana kadar  progesteron tinggi, menurunkan resiko kanker ovarium. Pil kontrasepsi kombinasimenurunkan resiko terjadinya kanker ovarium.

·   Paritas

Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan satu paritas yang tinggi memilikiresiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu denga risikorelative 0,7. Pada wanita yang mengalami 4 atau lebih kehamilan aterm, resiko terjadinyakanker ovarium berkurang sebesar 40% jika dibandingkan dengan wanita nulipara.

·   Pil kontrasepsi

Penelitian dari center for disease control menemukan penurunan resiko terjadinya kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai pil kontasepsi,yaitu dengan resiko relative 0,6.

·   Talk

Pemakaian talk pada daerah perineum dilaporkan meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium dengan resiko relative 1,9%.

·   Ligasi tuba 

Pengikatan tuba ternyata menurunkan terjadinya kanker ovarium dengan resiko relatif 0,3. Mekanisme terjadinya efek protektif ini diduga dengan terputusnya akses talk ataukarsinogen lainnya dengan ovarium.

d.    Patologi

·           Pertumbuhan tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.

·           Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.

·           Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelas ganas (true malignant).

e.    Klasifikasi

Klasifikasi Tumor Ovrium menurut WHO yang dimodifikasi :

·           Tumor Epitelial yang umum :

-     Serosa,  

-     Musinosa

-     Endometroid,

-     Clearcell (mesonephroid) :

·      Benigna,

·      Borderline malignancy,

·      Karsinoma, 

-     Brenner,

-     Epitelial campuran,

-     Karsinoma tak terdiferensiasi,

-     Tumor tak terklasifikasi.

Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.

·      Sex-cord stromal tumours :

-     Tumor Granulosa-theca cell :

·         Benigna,

·         Maligna, 

-     Androblastoma (sertoli-leydig),

Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki :

§  Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi,

§  Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki,

§  Tumor Sel Granulosa, 

§  Tumor Sel Theca.

-     Gynandroblastoma,

-     Tidak terklasifikasi.

Diduga berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya.

·           Tumor-tumor lipid cell.

·           Tumor-tumor Germ-cell :

-     Disgerminoma,  

Biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6% dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.

-     Tumor Sinus Endodermal,

Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.

-     Karsinoma Embrional,

-     Poli-Embrioma,

-     Khoriokarsinoma,

Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sinsio – dan sitotrofoblastanpa villikhoroalis.

-     Teratoma :

Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid, terdiri atas campuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur). Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.

f.    Faktor resiko

·         usia 55 – 59 tahun

·         pernah mengalami kanker payudara

·         penggunaan metode KB pil

·         nuliparitas

·         infertilitas

·         Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan/atau kanker ovarium

·         Riwayat keluarga yang menderita kanker kolon, paru-paru, prostat dan rahim (menunjukkan adanya sindroma Lynch II).

g.   Gejala

·      Gejala awalnya berupa rasa tidak enak yang samar-samar di perut bagian bawah.

·      Ovarium yang membesar pada wanita pasca menopause bisa merupakan pertanda awal dari kanker ovarium.

·      Di dalam perut terkumpul cairan dan perut membesar akibat ovarium yang membesar ataupun karena penimbunan cairan.

·      Pada saat ini penderita mungkin akan merasakan nyeri panggul,anemia dan berat badannya menurun.

·      Kadang kanker ovarium melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebih pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan rambut.

·      Gejala lainnya yang mungkin terjadi:
- Panggul terasa berat
- Perdarahan pervaginam
- Siklus menstruasi abnormal

·      Gejala saluran pencernaan (perut kembung, nafsu makan berkurang, mual, munatah, tidak mampu mencerna makanan dalam jumlah seperti biasanya).

h.  Stadium

Stadium

Interpretasi

I Ia Ib Ic II IIa IIb IIc III IV Khusus

Tumor terbatas di ovarium  Pertumbuhan tumor ganas di satu ovarium dan tidak ada asites Tumor terbatas di kedua ovarium tanpa asites Tumor terbatas di satu atau kedua ovarium, sitologi asites/air cucian peritoneum posirif maligma Tumor di satu atau kedua ovarium dengan pertumbuhan dalam pelvis Tumor di satu atau kedua ovarium dengan pertumbuhan dalam pelvis minor dan pada pembedahan tumor terangkat seluruhnya Tumor meluas pada jaringan pelvis lain dan pada pembedahan tumor tidak terangkat seluruhnya Tumor stadium IIa atau IIb, tapi asites atau cucian peritoneum positif sel maligma Tumor di satu atau kedua ovarium dengan metastasis pada peritoneum di luar panggul dan KGB retroperitoneal atau keduanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan metastasis ke dinding usus dan omentum, dibuktikan dengan histopatologis Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Metastasis ke hati atau adanya efusi pleura yang dibuktikan dengan sitologi juda digolongkan stadium IV Kasus yang tidak dilakukan laparotomi, tapi diduga karsinoma ovarium

i.    Diagnosa

Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :

·         Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar,

·         Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites

·         Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan selanjutnya.

j.     Pengobatan

·         Pembedahan

Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline malignancy.

·         Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2 (FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukandebulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

·         Khemoterapi

Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide, chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agenslain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.

k.   Pencegahan

Beberapa faktor muncul untuk mengurangi risiko kanker indung telur, termasuk:

·         Kontrasepsi oral (pil KB). Dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan mereka, para wanita yang menggunakan kontrasepsi oral selama lima tahun atau lebih mengurangi risiko kanker ovarium sekitar 50 persen, sesuai dengan ACS.

·         Kehamilan dan menyusui. Memiliki paling tidak satu anak menurunkan risiko Anda mengalami kanker ovarium. Menyusui anak-anak juga dapat mengurangi risiko kanker ovarium.